Inschrijven

Algemeen

Voornaam: *

Tussenvoegsel:

Achternaam: *

Geboortedatum: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Telefoonnummer: *

E-mail: *

Burgerlijke Staat: *
—Please choose an option—OngehuwdWettig GehuwdGeregistreerd PartnerschapVerweduwdGescheiden

Identificatie Type:
—Please choose an option—PaspoortID KaartRijbewijsVerblijfsdocumentOverig (Bij nummer vermelden A.U.B.)

Documentnummer:

Lengte (In cm):

Gewicht voor zwangerschap (In Kg):

BSN (Burger Service Nummer):

Verzekeraar:

Polisnummer:

Huisarts:

Gezondheid

Selecteer wat bij u van toepassing is.
Ik: …
RookDrink wel eens alcoholHeb ooit drugs gebruiktHeb wel eens last van een koortslipBen ooit behandeld voor een SOAGebruik medicijnenHeb een allergieBen ooit ernstig ziek geweestBen ooit geopereerdHeb ooit een bloedtransfusie gehad

Gezondheid Partner

Selecteer wat bij uw partner van toepassing is.
Mijn partner: …
RooktHeeft wel eens last van een koortslipIs verder gezond

Familiegeschiedenis Vrouw

Selecteer wat bij uw familie van toepassing is.
Mijn familie is bekend met: …
Erfelijke afwijkingenHoge bloeddrukSuikerziekteTweelingenTuberculose

Familiegeschiedenis Partner

Selecteer wat bij uw partners familie van toepassing is.
Mijn partners familie is bekend met: …
Erfelijke afwijkingenHoge bloeddrukSuikerziekteTweelingenTuberculose

Vorige Zwangerschappen

Vermeld hieronder de datum, plaats, geslacht, gewicht, en eventuele bijzonderheden van vorige zwangerschappen, miskramen en/of abortussen.

Huidige Zwangerschap

Wat was de eerste dag van de laatste menstruatie?